风险分层：高危
🩺 AI 问诊小结
患者 刘海宁，55 岁。拟行无痛结肠镜检查，预约 08:30。基础疾病：糖尿病、慢性肾病；当前用药：二甲双胍、达格列净、利伐沙班。过敏史：无。建议药师重点核对抗栓与降糖药物的围检期管理。
① 风险分层与重点关注
- 存在基础慢病：糖尿病、慢性肾病
二甲双胍（降糖药）利伐沙班（抗凝药(DOAC)）达格列净（降糖药(SGLT2i)）
特殊人群：肾功能不全（eGFR=42.0）、高低血糖风险
结构化风险画像触发点
- HAS-BLED=3，出血风险升高
- VTE 时间：超过12个月
- 低血糖风险：高，需结合禁食和降糖药调整
- 镇静麻醉风险：中
- 补充风险：慢性肾病合并禁食清肠，需重点关注脱水和低血糖。
CHA2DS2-VASc
未填
HAS-BLED
3
支架 / 瓣膜
无/未填 · 无
VTE / 低血糖 / 镇静
超过12个月 · 高 · 中
② 药物重整建议 （核心 · 对应需求表1）
二甲双胍 降糖药 · 0.5g tid
检查当天停用/调整
🛑 停药时机：检查当天（禁食期间）停用
▶️ 恢复时机：恢复正常进食后、肾功能正常者次日恢复
💡 禁食期间停用以防低血糖/乳酸酸中毒；若需造影剂另按造影剂规则管理。
触发条件
- 药物匹配：二甲双胍；类别：降糖药
- 本次操作出血风险：低出血风险
- 患者血栓风险：低血栓风险
- 知识库设置检查当天停用/调整
证据来源：糖尿病围检查期管理规则：禁食和清肠期间调整降糖药，避免低血糖和脱水。
达格列净 降糖药(SGLT2i) · 10mg qd
停用
🛑 停药时机：检查前 3 天停用
▶️ 恢复时机：恢复正常进食、临床稳定后恢复
💡 围手术期/禁食有正常血糖性糖尿病酮症酸中毒风险，建议术前停 3 天。
触发条件
- 药物匹配：达格列净；类别：降糖药(SGLT2i)
- 本次操作出血风险：低出血风险
- 患者血栓风险：低血栓风险
- 知识库设置检查前 3 天停用
证据来源：SGLT2 抑制剂围手术期规则：术前停用以降低正常血糖性酮症酸中毒风险。
利伐沙班 抗凝药(DOAC) · 10mg qd
继续
🛑 停药时机：无需停药
▶️ 恢复时机：术后 24-48 小时、确认止血后恢复
💡 DOAC 一般无需桥接；肾功能不全者需延长停药时间。 本次为低出血风险操作，诊断性内镜/活检通常无需停用抗栓药。
触发条件
- 药物匹配：利伐沙班；类别：抗凝药(DOAC)
- 本次操作出血风险：低出血风险
- 患者血栓风险：低血栓风险
- 低出血风险内镜操作，通常可继续抗栓药
证据来源：DOAC 围内镜期管理通行规则：高出血风险操作前短暂停药，通常无需桥接。
③ 肠道清洁剂方案：3L分次
- 优先选用复方聚乙二醇电解质散（PEG），等渗、安全性好、适合多数人群。
- 3L 分次方案提供高质量肠道清洁，适合中国人群（强推荐，高质量证据）。
⚠️ 肾功能不全：避免使用磷酸钠盐，坚持使用 PEG 并注意水电解质平衡。
检查前一天 20:00
服第 1 份：1L 清洁剂
复方聚乙二醇电解质散 1 袋 + 1L 温开水（40℃以下），1 小时内喝完。
检查当天 03:30
服第 2 份：2L 清洁剂（检查前 4-6 小时）
复方聚乙二醇电解质散 2 袋 + 2L 温开水（40℃以下），2 小时内喝完。
服药期间
观察排便
持续走动、轻揉腹部促进排泄；直至排出清水样、无渣便为合格。
🍽️ 禁食：检查当天完全禁食。无痛（镇静/麻醉）患者需禁水 4 小时以上，即检查当天 04:30 后禁水。糖尿病患者请按降糖药调整方案执行，并自备糖块以防低血糖。
④ 饮食指导
检查前 3 天：低渣 / 低纤维饮食
选择易消化、少残渣、低纤维食物，避免刺激性、多籽、粗纤维食材。
推荐：白粥、烂面条、清汤、蒸蛋、豆腐、去皮鸡肉、鱼肉
避免：粗粮（玉米、糙米）、坚果、带籽水果（草莓、火龙果、猕猴桃）、叶菜（菠菜、芹菜、韭菜）、菌菇、海带、豆类、油炸食品
检查前 1 天：流质 / 半流质饮食
全天进食流质或半流质食物，避免固体食物。
推荐：米汤、清肉汤（去油）、过滤果汁（不带果肉）、运动饮料（无色）、明胶（果冻）
避免：牛奶、豆浆、酸奶（含蛋白易成渣）、红色/紫色饮料（葡萄汁、番茄汁，易被误认为出血）
检查当天：完全禁食
检查当天通常需要完全禁食，可少量饮水；无痛患者需严格禁水 4 小时以上。
推荐：少量清水（按医嘱）
避免：任何固体食物、有色饮料、牛奶等乳制品
⑤ 肠道准备合格判定
状态：预判不合格：仍有粪渣/未排清
建议补救：继续饮用温开水并走动促排；必要时追加 0.5-1L 清洁剂或联系预约科室，由医师评估是否需补充清洁或改期。